ข่าว

บทนำ

ภาวะน้ำเหลืองคั่ง (Lymphedema) เป็นภาวะเรื้อรังที่ลุกลาม โดยมีลักษณะเฉพาะคือการสะสมของของเหลวในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ที่มีโปรตีนสูง เนื่องจากการระบายน้ำเหลืองบกพร่อง ภาวะนี้มักส่งผลกระทบต่อแขนส่วนบนหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านมร่วมกับการตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ หรือการฉายรังสี ภาวะนี้ทำให้เกิดอาการบวมที่ลุกลาม ความไม่สบายตัว การเคลื่อนไหวที่จำกัด การติดเชื้อเซลลูไลติสซ้ำๆ และความทุกข์ทางจิตใจอย่างมาก

การรักษามาตรฐานประกอบด้วยการบำบัดเพื่อลดอาการบวมที่ซับซ้อน (Complex Decongestive Therapy - CDT) ซึ่งได้แก่ การนวดระบายน้ำเหลือง การพันผ้ายืด การออกกำลังกาย และการดูแลผิว อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยหลายรายมีอาการไม่หายขาด หรือต้องต่อสู้กับการดูแลรักษาตลอดชีวิต บทความนี้จะนำเสนอรายงานผู้ป่วยรายหนึ่ง ซึ่งมีการใช้การรักษาด้วยปลิง (Hirudotherapy) เป็นการรักษาเสริมสำหรับภาวะน้ำเหลืองคั่งหลังการผ่าตัดเต้านมที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบเดิม ส่งผลให้ปริมาตรแขนลดลงอย่างต่อเนื่องและอาการดีขึ้น

การนำเสนอผู้ป่วย

ผู้ป่วยหญิงอายุ 54 ปี มีประวัติภาวะน้ำเหลืองคั่งที่แขนขวามาเป็นเวลา 3 ปี หลังจากการผ่าตัดเต้านมแบบดัดแปลง (modified radical mastectomy) เนื่องจากมะเร็งเต้านม ซึ่งรวมถึงการตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้และการฉายรังสีเสริม อาการของผู้ป่วย ได้แก่ แขนบวมที่ลุกลาม ความรู้สึกหนักแขน กำลังในการบีบมือลดลง และมีอาการติดเชื้อเซลลูไลติสซ้ำๆ (2 ครั้งในปีที่ผ่านมา) ผู้ป่วยได้รับการบำบัดเพื่อลดอาการบวมที่ซับซ้อน (CDT) และมีอาการดีขึ้นในระยะแรก แต่ก็กลับมาบวมอีกครั้งเมื่อลดการใช้ชุดกระชับ

การตรวจร่างกายพบว่าแขนขวาบวมโตอย่างเห็นได้ชัดเมื่อเทียบกับแขนซ้าย การวัดรอบแขนส่วนปลายแขนตรงกลาง พบว่ามีขนาดเกิน 4.5 ซม. (30.5 ซม. เทียบกับ 26.0 ซม.) ผิวหนังมีอาการบวมกดบุ๋มเล็กน้อย ผิวหนังหนาตัวผิดปกติ และมีการเปลี่ยนแปลงของพังผืดในระยะเริ่มต้น (พบสัญญาณ Stemmer) ผู้ป่วยรายงานว่าภาวะน้ำเหลืองคั่งส่งผลกระทบต่อกิจกรรมประจำวัน รวมถึงการแต่งกาย การทำอาหาร และการทำงานกับคอมพิวเตอร์

แนวทางการรักษา

หลังจากได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและได้อธิบายถึงความเสี่ยงและประโยชน์แล้ว ผู้ป่วยได้ตัดสินใจทดลองใช้การรักษาด้วยปลิงเสริมควบคู่ไปกับการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่อง (การใช้ชุดกระชับและการยกแขน) โปรโตคอลการรักษาประกอบด้วยการใช้ปลิงทางการแพทย์ (เกรดทางการแพทย์) จำนวน 4-6 ตัว (สายพันธุ์Hirudo verbana) บริเวณแขนข้างที่มีอาการ โดยเน้นบริเวณที่มีอาการบวมและพังผืดมากที่สุด ได้แก่ ต้นแขนด้านใน ข้อพับแขน และหลังแขนส่วนปลาย ผู้ป่วยได้รับการรักษา 6 ครั้ง โดยเว้นระยะห่าง 2 สัปดาห์

มีการใช้มาตรการควบคุมการติดเชื้อมาตรฐาน รวมถึงการทำความสะอาดผิวหนัง การให้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (cephalexin 500 มก. วันละสองครั้ง เป็นเวลา 3 วันหลังการรักษาแต่ละครั้ง) และการดูแลบาดแผลหลังการใช้ปลิง ผู้ป่วยได้รับคำแนะนำให้ใช้ชุดกระชับและยกแขนเป็นประจำทุกวัน

ผลลัพธ์ทางคลินิก

ผู้ป่วยรายงานว่ามีอาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหลังจากการรักษาครั้งที่สอง โดยรู้สึกหนักแขนน้อยลงและเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น เมื่อสิ้นสุดการรักษาครั้งที่หก ได้มีการบันทึกผลลัพธ์ดังนี้:

• การลดปริมาตรแขน:รอบแขนส่วนปลายแขนตรงกลางลดลงจาก 30.5 ซม. เป็น 27.8 ซม. (ลดลง 2.7 ซม.) คิดเป็นประมาณ 60% ของปริมาตรที่เกินมา

• การบรรเทาอาการ:ความรู้สึกหนักแขนลดลงจาก 7/10 เป็น 2/10; ไม่พบอาการติดเชื้อเซลลูไลติสในช่วงติดตามผล 3 เดือน

• การทำงานของแขนดีขึ้น:ผู้ป่วยกลับมาเคลื่อนไหวได้เต็มช่วง และรายงานว่าสามารถทำกิจกรรมประจำวันได้โดยไม่มีข้อจำกัด

• การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง:รู้สึกว่าบริเวณที่มีพังผืดนุ่มขึ้น และผิวหนังหนาตัวผิดปกติลดลง

อาการดีขึ้นยังคงอยู่ในการติดตามผล 3 เดือน โดยผู้ป่วยรายงานว่ายังคงได้รับประโยชน์อย่างต่อเนื่อง แม้ว่าจะมีการใช้ชุดกระชับเป็นครั้งคราวไม่สม่ำเสมอ ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ หรือการมีเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญ

กลไกการออกฤทธิ์โดยละเอียด

ผลการรักษาที่สังเกตได้ในกรณีนี้ สามารถอธิบายได้จากการทำงานร่วมกันของสารออกฤทธิ์ในน้ำลายของปลิงทางการแพทย์ ซึ่งช่วยแก้ไขลักษณะทางพยาธิวิทยาหลักของภาวะน้ำเหลืองคั่งโดยตรง:

การลดอาการบวมทางกลไก

• การระบายของเหลวโดยตรง:ปลิงแต่ละตัวสามารถดูดเลือดและของเหลวในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ได้ประมาณ 5-15 มล. ในระหว่างการดูดกิน ทำให้ปริมาตรแขนและแรงกดในเนื้อเยื่อลดลงทันที

• การระบายอย่างต่อเนื่อง:สารต้านการแข็งตัวของเลือดในน้ำลายปลิงช่วยให้เลือดออกซึมจากหลอดเลือดฝอยต่อไปได้หลายชั่วโมงหลังการใช้ ทำให้ผลการลดอาการบวมยาวนานขึ้น

ผลต้านการอักเสบ

• Eglin และ anti-stasin:สารยับยั้งโปรตีเอสเหล่านี้จะยับยั้งสารสื่อกลางการอักเสบ (elastase, cathepsin G) ที่ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและพังผืดในเนื้อเยื่อที่มีภาวะน้ำเหลืองคั่ง

• ลดการติดเชื้อซ้ำๆ:ด้วยการปรับปรุงภูมิคุ้มกันเฉพาะที่และลดอาการบวม การรักษาด้วยปลิงอาจช่วยลดความถี่ของการติดเชื้อเซลลูไลติสได้

การปรับปรุงการซึมผ่านของเนื้อเยื่อและการต้านพังผืด

• Hyaluronidase และ collagenase:เอนไซม์เหล่านี้จะย่อยสลายส่วนประกอบของเมทริกซ์นอกเซลล์ที่มากเกินไป ทำให้เนื้อเยื่อพังผืดอ่อนตัวลงและช่วยให้ของเหลวในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์เคลื่อนที่ได้ดีขึ้น

• เพิ่มการระบายน้ำเหลือง:ด้วยการลดความหนืดและแรงกดในเนื้อเยื่อ การรักษาด้วยปลิงอาจช่วยส่งเสริมการทำงานของระบบน้ำเหลืองที่เหลืออยู่

ส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตเฉพาะที่

• Hirudin และสารขยายหลอดเลือด:การเพิ่มความเร็วของการไหลเวียนโลหิตและการไหลเวียนของเลือดฝอยอาจช่วยสนับสนุนการออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการกำจัดของเสีย ซึ่งช่วยต่อต้านสภาพแวดล้อมที่หยุดนิ่งของภาวะน้ำเหลืองคั่ง

การทำงานร่วมกันเหล่านี้ช่วยแก้ไของค์ประกอบหลัก 3 ประการของภาวะน้ำเหลืองคั่งเรื้อรัง ได้แก่ ของเหลวส่วนเกิน การอักเสบ และพังผืด

ข้อควรพิจารณาด้านความปลอดภัยและข้อจำกัด

การรักษาด้วยปลิงในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเหลืองคั่งหลังการรักษามะเร็งต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษ:

• ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ:แขนที่มีภาวะน้ำเหลืองคั่งมีการเฝ้าระวังภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง จึงแนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้ออย่างยิ่ง

• การมีเลือดออก:ผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ต้องได้รับการประเมินอย่างรอบคอบ

• ความสมบูรณ์ของผิวหนัง:ผิวหนังที่หนาตัวและเปราะบางอาจหายช้า การดูแลบาดแผลอย่างพิถีพิถันเป็นสิ่งจำเป็น

• ไม่ใช่สิ่งทดแทนการรักษาแบบครบวงจร:การรักษาด้วยปลิงควรเป็นการรักษาเสริม ไม่ใช่การทดแทนการบำบัดเพื่อลดอาการบวมที่ซับซ้อนแบบมาตรฐาน

• ข้อห้ามในการรักษา:การติดเชื้อที่กำลังดำเนินอยู่ มะเร็ง (ที่แขนข้างที่มีอาการ) หรือภาวะหลอดเลือดแดงตีบอย่างรุนแรง

ในกรณีนี้ สถานะหลังการรักษามะเร็งที่คงที่ของผู้ป่วย การไม่มีภาวะเลือดออกผิดปกติ และการปฏิบัติตามมาตรการควบคุมการติดเชื้อ ส่งผลให้ผลลัพธ์เป็นที่น่าพอใจ

การอภิปราย

กรณีศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยปลิง เมื่อนำมาบูรณาการเข้ากับโปรแกรมการจัดการภาวะน้ำเหลืองคั่งแบบครบวงจร สามารถช่วยลดปริมาตรแขนและบรรเทาอาการได้อย่างมีความหมายสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเหลืองคั่งหลังการผ่าตัดเต้านมที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบเดิม กลไกที่หลากหลาย ได้แก่ การลดอาการบวมทางกลไก การต้านการอักเสบ การต้านพังผืด และการส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตเฉพาะที่ ช่วยแก้ไขปัญหาหลัก 3 ประการของภาวะน้ำเหลืองคั่ง ได้แก่ การคั่งของของเหลว การอักเสบเรื้อรัง และพังผืดในเนื้อเยื่อ

แม้จะยังขาดการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trials) แต่กรณีศึกษานี้ได้เพิ่มข้อมูลจากการสังเกตทางคลินิกในอดีตและที่กำลังเกิดขึ้น ซึ่งสนับสนุนการรักษาด้วยปลิงในภาวะน้ำเหลืองคั่ง การวิจัยในอนาคตควรเน้นที่โปรโตคอลที่เป็นมาตรฐาน ระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม และความปลอดภัยในระยะยาว

สรุป

การรักษาด้วยปลิงอาจเป็นทางเลือกเสริมที่มีคุณค่าสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างรอบคอบซึ่งมีภาวะน้ำเหลืองคั่งหลังการผ่าตัดเรื้อรัง และไม่ตอบสนองต่อการบำบัดเพื่อลดอาการบวมที่ซับซ้อนแบบมาตรฐานอย่างสมบูรณ์ เมื่อดำเนินการภายใต้การดูแลของแพทย์ พร้อมมาตรการควบคุมการติดเชื้อและการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม การรักษานี้สามารถช่วยลดปริมาตรแขน ปรับปรุงการทำงาน และลดความเสี่ยงของการติดเชื้อแทรกซ้อน การใช้ด้วยตนเองนอกสถานพยาบาลไม่เหมาะสมและมีความเสี่ยงสูง

คำสำคัญ:การรักษาด้วยปลิง, ภาวะน้ำเหลืองคั่ง, ภาวะน้ำเหลืองคั่งหลังการผ่าตัดเต้านม, การบำบัดเพื่อลดอาการบวมที่ซับซ้อน, การต้านพังผืด, การไหลเวียนโลหิตเฉพาะที่

เอกสารอ้างอิง (สำหรับบริบททางวิชาชีพ):
รายงานผู้ป่วยรายนี้ได้รับข้อมูลจากกลไกการออกฤทธิ์ของการรักษาด้วยปลิงที่ได้รับการยอมรับ และวรรณกรรมทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษาเสริมสำหรับภาวะน้ำเหลืองคั่ง สำหรับบริบททางคลินิกที่กว้างขึ้น โปรดดู: Rockson SG. Lymphedema after breast cancer treatment. N Engl J Med. 2018.