Νέα

Εισαγωγή

Το λεμφοίδημα είναι μια χρόνια, προοδευτική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση πλούσιου σε πρωτεΐνες ενδιάμεσου υγρού λόγω δυσλειτουργίας της λεμφικής αποστράγγισης.Επηρεάζει συνήθως τα άνω άκρα μετά από χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του μαστού με διατομή των μυελικών λεμφαδένων ή ακτινοθεραπεία.Η κατάσταση προκαλεί προοδευτικό οίδημα, δυσφορία, μειωμένο εύρος κίνησης, επαναλαμβανόμενη κυτταρίτιδα και σημαντική ψυχολογική δυσφορία.

Οι τυποποιημένες θεραπείες περιλαμβάνουν την περίπλοκη αποσυμφορητική θεραπεία (CDT) ∆ενεατική λεμφική αποστράγγιση, επίδεσμο συμπίεσης, άσκηση και φροντίδα του δέρματος.Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν ελλιπή εξάλειψη ή αγωνίζονται με τη δια βίου συντήρησηΤο άρθρο αυτό παρουσιάζει μια κλινική περίπτωση στην οποία η χειρουδοθεραπεία (ιατρική θεραπεία με βδέλλες) χρησιμοποιήθηκε ως συμπληρωματική θεραπεία για το ανθεκτικό λεμφοίδημα μετά από μαστεκτομή,που οδηγεί σε διαρκή μείωση του όγκου των άκρων και βελτίωση των συμπτωμάτων.

Παρουσίαση κλινικής περίπτωσης

Μια 54χρονη γυναίκα με τριετές ιστορικό λεμφοοίδηματος του δεξιού άνω άκρου μετά από τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή για καρκίνο του μαστού,που περιελάμβανε διατομή των αξυλικών λεμφαδένων και θεραπεία ακτινοβολίαςΤα συμπτώματά της περιλάμβαναν προοδευτικό πρήξιμο του χεριού, βαριά αίσθηση, μειωμένη δύναμη πρόσφυσης και επαναλαμβανόμενα επεισόδια κυτταρίτιδας (δύο επεισόδια το τελευταίο έτος).Είχε υποβληθεί σε περίπλοκη θεραπεία αποσυμφορίας με μέτρια αρχική βελτίωση., αλλά το πρήξιμο επανήλθε κάθε φορά που μείωνε τη χρήση κομματιών συμπίεσης.

Η φυσική εξέταση αποκάλυψε ότι το δεξί χέρι ήταν εμφανώς μεγαλύτερο σε σύγκριση με το αριστερό.Το δέρμα παρουσίασε ήπιο οίδημα.Η ασθενής ανέφερε ότι το λεμφοοίδημα παρεμπόδιζε τις καθημερινές της δραστηριότητες, συμπεριλαμβανομένου του ντύσιμου, του μαγειρέματος και της εργασίας στον υπολογιστή.

Προσέγγιση της θεραπείας

Μετά από ενημερωμένη συγκατάθεση και συζήτηση για τους κινδύνους και τα οφέλη, ο ασθενής επέλεξε τη δοκιμήΣυμπληρωματική χειρουδοθεραπείαΤο πρωτόκολλο θεραπείας περιελάμβανε την εφαρμογή τεσσάρων έως έξι ιατρικής ποιότητας βδέλλων (Χιρούδο Βερμπάνα) στο προσβεβλημένο χέρι, εστιάζοντας στις περιοχές με μέγιστο οίδημα και ινωτική αλλαγή, ειδικότερα το μεσαίο άνω χέρι, το αγκώνα και το πίσω εμπρόσθιο χέρι.Ο ασθενής έλαβε έξι συνεδρίες σε διαστήματα δύο εβδομάδων.

Χρησιμοποιήθηκαν τυπικά μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένου καθαρισμού του δέρματος, προφυλακτικών από του στόματος αντιβιοτικών (κεφαλεξίνη 500 mg δύο φορές την ημέρα για τρεις ημέρες μετά από κάθε συνεδρία),και φροντίδα τραυμάτων μετά την εφαρμογήΟ ασθενής διατάχθηκε να συνεχίσει να χρησιμοποιεί ένδυμα συμπίεσης και καθημερινή ανύψωση.

Κλινική έκβαση

Ο ασθενής ανέφερε αισθητή βελτίωση μετά τη δεύτερη συνεδρία, με μειωμένο βάρος και βελτιωμένη κινητικότητα.

• Μείωση του όγκου των άκρων:Η περίμετρος του μεσαίου του εμπρός βραχίονα μειώθηκε από 30,5 cm σε 27,8 cm (μείωση 2,7 cm), αντιπροσωπεύοντας περίπου το 60% του υπερβολικού όγκου

• Ανακούφιση των συμπτωμάτων:Αίσθηση βαρύτητας μειωμένη από 7/10 σε 2/10· δεν εμφανίστηκαν επεισόδια κυτταρίτιδας κατά τη διάρκεια της τριμηνιαίας περιόδου παρακολούθησης

• Λειτουργική βελτίωση:Ο ασθενής ανέκτησε πλήρη κίνηση και ανέφερε ότι ήταν σε θέση να εκτελέσει όλες τις καθημερινές δραστηριότητες χωρίς περιορισμούς

• Αλλαγές στο δέρμα:Αντιληπτή μαλακτοποίηση των ινωδών περιοχών και μείωση της υπερκερατόσης

Οι βελτιώσεις διατηρήθηκαν κατά τους τρεις μήνες παρακολούθησης, με τους ασθενείς να αναφέρουν ότι συνέχισαν να ωφελούνται παρά τις περιστασιακές παραλείψεις στη χρήση ενδυμάτων συμπίεσης.Δεν εμφανίστηκαν λοιμώδεις επιπλοκές ή σημαντική αιμορραγία.

Λεπτομερείς μηχανισμοί δράσης

Οι θεραπευτικές επιδράσεις που παρατηρήθηκαν στην παρούσα περίπτωση μπορούν να αποδοθούν στη συνεργική δράση των βιοδραστικών ουσιών στο σάλιο της φαρμακευτικής βδέλλας,που αντιμετωπίζουν άμεσα τα βασικά παθολογικά χαρακτηριστικά του λεμφοοίδεματος:

Μηχανική αποσυμπίεση

• Άμεση αφαίρεση υγρού:Κάθε βδέλλα απομακρύνει περίπου 515 ml αίματος και ενδιάμεσου υγρού κατά τη διάρκεια της σίτισης, παρέχοντας άμεση μείωση του όγκου των άκρων και της πίεσης των ιστών

• Παρατεταμένη αποστράγγιση:Τα αντιπηκτικά στα σάλια των βδέλλων διατηρούν την αιμορροϊκή αιμορραγία για αρκετές ώρες μετά την εφαρμογή, επεκτείνοντας την αποσυμφορητική δράση

Αντιφλεγμονώδης δράση

• Έγκλιν και αντιστασίνες:Αυτοί οι αναστολείς πρωτεάσης εξουδετερώνουν τους φλεγμονώδεις μεσολαβητές (ελαστάση, κατεψίνη G) που διαιωνίζουν τη χρόνια φλεγμονή και τη ίνωση στους λεμφαδεματικούς ιστούς

• Μείωση των επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων:Η θεραπεία με βδέλλες μπορεί να μειώσει τη συχνότητα των επεισοδίων κυτταρίτιδας, βελτιώνοντας την τοπική ανοσία και μειώνοντας το οίδημα.

Βελτίωση της διαπερατότητας των ιστών και αντιφυτρίτιδα

• Υαλουρονινάση και κολλαγονάση:Αυτά τα ένζυμα διασπούν τα υπερβολικά συστατικά της εξωκυτταρικής μήτρας, μαλακώνοντας τον ινωτικό ιστό και βελτιώνοντας την κινητικότητα του ενδοκυτταρικού υγρού

• Βελτιωμένη λεμφική αποστράγγιση:Η θεραπεία με βδέλλες μπορεί να διευκολύνει την υπολειπόμενη λεμφατική λειτουργία μειώνοντας την ιξώδητητα και την πίεση των ιστών.

Προώθηση της τοπικής μικροκυκλοφορίας

• Χιρουδίνη και αγγειοδιασταλτικά:Η αυξημένη ταχύτητα ροής αίματος και η τριχοειδής διάχυση μπορεί να υποστηρίξουν την οξυγόνωση των ιστών και την απομάκρυνση των αποβλήτων, αντισταθμίζοντας το στάσιμο περιβάλλον του λεμφοαιδήματος.

Αυτές οι συνδυασμένες ενέργειες αντιμετωπίζουν τα τρία κύρια συστατικά του χρόνιου λεμφοαιδήματος: υπερφόρτωση υγρών, φλεγμονή και ίνωση.

Σκεφτήματα για την Ασφάλεια και Περιορισμοί

Η ιρουδοθεραπεία σε ασθενείς με μετεγκεφαλικό λεμφοοίδημα απαιτεί ειδικές προφυλάξεις:

• Κίνδυνος μόλυνσης:Τα λεμφαδαιματικά άκρα έχουν εξασθενημένη ανοσοεπαγρύπνηση· συνιστάται έντονα η χορήγηση προφυλακτικών αντιβιοτικών

• Αιμορραγία:Ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή με θρομβοκυτταροπενία απαιτούν προσεκτική αξιολόγηση.

• Ακεραιότητα του δέρματος:Το εύθραυστο δέρμα με ινομυώδη διαταραχή μπορεί να είναι επιρρεπές στην καθυστερημένη επούλωση· είναι απαραίτητη η σχολαστική φροντίδα της πληγής

• Δεν αντικαθιστά την ολοκληρωμένη θεραπεία:Η ιρουδοθεραπεία θα πρέπει να συμπληρώνει, όχι να αντικαθιστά, τη συμβατική σύνθετη αντισυγκροτητική θεραπεία.

• Αντενδείξεις:Ενεργή λοίμωξη, κακοήθεια (στο προσβεβλημένο άκρο) ή σοβαρή αρτηριακή ανεπάρκεια

Σε αυτή την περίπτωση, η σταθερή μετακαρκινική κατάσταση του ασθενούς, η απουσία κοαγουλοπάθειας και η συμμόρφωση με τον έλεγχο της μόλυνσης συνέβαλαν στο ευνοϊκό αποτέλεσμα.

Συζήτηση

Αυτή η περίπτωση δείχνει ότι η ιρουδοθεραπεία, όταν ενσωματώνεται σε ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα διαχείρισης του λεμφαδήματος,μπορεί να παρέχει ουσιαστική μείωση του όγκου και ανακούφιση των συμπτωμάτων για ασθενείς με ανθεκτικό λεμφίδωμα μετά τη μαστεκτομήΟι πολλαπλών στόχων μηχανισμοί: μηχανική αποσυγκεψία, αντιφλεγμονή, αντιφυτρίωση και βελτίωση του μικροκυκλοφορίου αντιμετωπίζουν άμεσα την παθολογική τριάδα του λεμφαδήματος: στάση υγρών,χρόνια φλεγμονή, και ίνωση των ιστών.

Ενώ οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές λείπουν, αυτή η περίπτωση προσθέτει στις ιστορικές και αναδυόμενες κλινικές παρατηρήσεις που υποστηρίζουν την ιρουδοθεραπεία στο λεμφοαιδήμα.Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί σε τυποποιημένα πρωτόκολλα, βέλτιστα διαστήματα θεραπείας και μακροχρόνια ασφάλεια.

Συμπεράσματα

Η ιρουδοθεραπεία μπορεί να χρησιμεύσει ως πολύτιμη συμπληρωματική επιλογή για προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με χρόνιο μετεγχειρητικό λεμφοοίδημα οι οποίοι έχουν ελλιπή ανταπόκριση στην τυποποιημένη σύνθετη αντισυλληπτική θεραπεία.Όταν εκτελείται υπό ιατρική επίβλεψη με κατάλληλο έλεγχο λοιμώξεων και επιλογή ασθενών, μπορεί να συμβάλει στη μείωση του όγκου των άκρων, στη βελτίωση της λειτουργίας και στη μείωση του κινδύνου λοιμώξεων.Η αυτοεφαρμογή εκτός κλινικού περιβάλλοντος δεν είναι κατάλληλη και συνεπάγεται σημαντικούς κινδύνους..

Κλειδιά:ιρουδοθεραπεία, λεμφοίδημα, λεμφοίδημα μετά από μαστεκτομή, σύνθετη αποσυμφορητική θεραπεία, αντιφυτρίωση, μικροκυκλοφορία

Αναφορά (για επαγγελματικό πλαίσιο):
Για ευρύτερο κλινικό πλαίσιο, βλέπε: Rockson SG.Λιμφοοίδημα μετά τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. N Eng J Med. 2018.