أخبار

مقدمة

الوذمة اللمفاوية هي حالة مزمنة وتدريجية تتميز بتراكم السائل الخلالي الغني بالبروتين بسبب ضعف التصريف اللمفاوي. وهي تؤثر بشكل شائع على الأطراف العلوية بعد جراحة سرطان الثدي مع استئصال العقد اللمفاوية الإبطية أو العلاج الإشعاعي. تسبب الحالة تورمًا تدريجيًا، وعدم الراحة، وانخفاض نطاق الحركة، والتهاب النسيج الخلوي المتكرر، وضائقة نفسية كبيرة.

تشمل العلاجات القياسية العلاج المعقد لإزالة الاحتقان (CDT) - وهو التدليك اللمفاوي اليدوي، ولف الضمادات الضاغطة، والتمارين الرياضية، والعناية بالبشرة. ومع ذلك، يعاني العديد من المرضى من عدم اكتمال الشفاء أو يكافحون من أجل الحفاظ على النتائج مدى الحياة. تقدم هذه المقالة حالة سريرية تم فيها استخدام العلاج بالخُفْج (العلاج الطبي بالخُفْج) كعلاج مساعد للوذمة اللمفاوية المقاومة بعد استئصال الثدي، مما أدى إلى انخفاض مستدام في حجم الطرف وتحسن الأعراض.

عرض حالة سريرية

حضرت امرأة تبلغ من العمر 54 عامًا بتاريخ مرضي لمدة ثلاث سنوات للوذمة اللمفاوية في الطرف العلوي الأيمن بعد استئصال الثدي الجذري المعدل لسرطان الثدي، والذي شمل استئصال العقد اللمفاوية الإبطية والعلاج الإشعاعي المساعد. شملت أعراضها تورمًا تدريجيًا في الذراع، وشعورًا بالثقل، وانخفاض قوة القبضة، ونوبات متكررة من التهاب النسيج الخلوي (نوبتان في العام الماضي). خضعت للعلاج المعقد لإزالة الاحتقان مع تحسن أولي معتدل، لكن التورم عاد كلما قللت من استخدام الملابس الضاغطة.

كشف الفحص البدني عن ذراع أيمن متضخم بشكل واضح مقارنة باليسرى. أظهرت القياسات المحيطية في منتصف الساعد زيادة قدرها 4.5 سم (30.5 سم مقابل 26.0 سم). أظهر الجلد وذمة خفيفة مع انخفاض، وتضخم القرنية، وتغيرات ليفية مبكرة (علامة ستيمر إيجابية). أفادت المريضة أن الوذمة اللمفاوية أثرت على أنشطتها اليومية، بما في ذلك ارتداء الملابس والطبخ والعمل على الكمبيوتر.

نهج العلاج

بعد الحصول على الموافقة المستنيرة ومناقشة المخاطر والفوائد، اختارت المريضة تجربةالعلاج المساعد بالخُفْجإلى جانب إدارتها الذاتية المستمرة (استخدام الملابس الضاغطة والرفع). شمل بروتوكول العلاج تطبيق أربعة إلى ستة خُفْج طبي (Hirudo verbana) على الذراع المصابة، مع التركيز على مناطق التورم الأقصى والتغيرات الليفية - على وجه التحديد الجزء العلوي من الذراع الإنسي، والحفرة المرفقية، والساعد الظهري. تلقت المريضة ست جلسات على فترات أسبوعين.

تم تطبيق إجراءات قياسية لمكافحة العدوى، بما في ذلك تنظيف الجلد، والمضادات الحيوية الفموية الوقائية (سيفالكسين 500 ملغ مرتين يوميًا لمدة ثلاثة أيام بعد كل جلسة)، والعناية بالجروح بعد التطبيق. تم توجيه المريضة لمواصلة استخدام الملابس الضاغطة والرفع اليومي.

النتيجة السريرية

أبلغت المريضة عن تحسن ملحوظ بعد الجلسة الثانية، مع انخفاض الشعور بالثقل وتحسن الحركة. بحلول نهاية الجلسة السادسة، تم توثيق النتائج التالية:

• انخفاض حجم الطرف:انخفض محيط منتصف الساعد من 30.5 سم إلى 27.8 سم (انخفاض قدره 2.7 سم)، مما يمثل حوالي 60٪ من الحجم الزائد

• تخفيف الأعراض:انخفض الشعور بالثقل من 7/10 إلى 2/10؛ لم تحدث نوبات من التهاب النسيج الخلوي خلال فترة المتابعة التي استمرت ثلاثة أشهر

• تحسن وظيفي:استعادت المريضة نطاق الحركة الكامل وأفادت بأنها قادرة على أداء جميع الأنشطة اليومية دون قيود

• تغيرات الجلد:شعور بتليين المناطق الليفية وانخفاض تضخم القرنية

تم الحفاظ على التحسينات في متابعة الثلاثة أشهر، مع إبلاغ المريضة عن فائدة مستمرة على الرغم من فترات الانقطاع العرضية في استخدام الملابس الضاغطة. لم تحدث مضاعفات معدية أو نزيف كبير.

آلية العمل التفصيلية

يمكن عزو التأثيرات العلاجية الملاحظة في هذه الحالة إلى العمل التآزري للمواد النشطة بيولوجيًا في لعاب الخُفْج الطبي، والتي تعالج مباشرة السمات المرضية الرئيسية للوذمة اللمفاوية:

إزالة الاحتقان الميكانيكي

• إزالة السوائل المباشرة:يزيل كل خُفْج حوالي 5-15 مل من الدم والسائل الخلالي أثناء التغذية، مما يوفر انخفاضًا فوريًا في حجم الطرف وضغط الأنسجة

• تصريف مطول:تحافظ مضادات التخثر في لعاب الخُفْج على نزيف الشعيرات الدموية لعدة ساعات بعد التطبيق، مما يطيل تأثير إزالة الاحتقان

تأثيرات مضادة للالتهابات

• إيجلين ومضاد الستازين:تعمل مثبطات البروتياز هذه على تحييد الوسطاء الالتهابيين (الإيلاستاز، الكاثيبسين ج) التي تديم الالتهاب المزمن والتليف في الأنسجة المصابة بالوذمة اللمفاوية

• تقليل العدوى المتكررة:من خلال تحسين المناعة المحلية وتقليل الوذمة، قد يقلل العلاج بالخُفْج من تكرار نوبات التهاب النسيج الخلوي

تحسين نفاذية الأنسجة ومكافحة التليف

• هيالورونيداز وكولاجيناز:تكسر هذه الإنزيمات مكونات المصفوفة خارج الخلية الزائدة، مما يلين الأنسجة الليفية ويحسن حركة السائل الخلالي

• تعزيز التصريف اللمفاوي:من خلال تقليل لزوجة الأنسجة وضغطها، قد يسهل العلاج بالخُفْج الوظيفة اللمفاوية المتبقية

تعزيز دوران الأوعية الدقيقة المحلية

• هيرودين وموسعات الأوعية:قد يدعم زيادة سرعة تدفق الدم ورشح الشعيرات الدموية أكسجة الأنسجة وإزالة الفضلات، مما يقاوم البيئة الراكدة للوذمة اللمفاوية

تعالج هذه الإجراءات مجتمعة المكونات الرئيسية الثلاثة للوذمة اللمفاوية المزمنة: الحمل الزائد للسوائل، والالتهاب، والتليف.

اعتبارات السلامة والقيود

يتطلب العلاج بالخُفْج في المرضى الذين يعانون من الوذمة اللمفاوية بعد السرطان احتياطات خاصة:

• خطر العدوى:الأطراف المصابة بالوذمة اللمفاوية لديها ضعف في المراقبة المناعية؛ يوصى بشدة بالمضادات الحيوية الوقائية

• النزيف:المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أو الذين يعانون من نقص الصفائح الدموية يتطلبون تقييمًا دقيقًا

• سلامة الجلد:الجلد الليفي الهش قد يكون عرضة للتئام متأخر؛ العناية الدقيقة بالجروح ضرورية

• ليس بديلاً عن العلاج الشامل:يجب أن يكمل العلاج بالخُفْج العلاج المعقد القياسي لإزالة الاحتقان، وليس أن يحل محله

• موانع الاستعمال:العدوى النشطة، أو الأورام الخبيثة (في الطرف المصاب)، أو قصور الشرايين الشديد

في هذه الحالة، ساهمت حالة ما بعد السرطان المستقرة للمريضة، وغياب اعتلال التخثر، والالتزام بإجراءات مكافحة العدوى في النتيجة الإيجابية.

مناقشة

توضح هذه الحالة أن العلاج بالخُفْج، عند دمجه في برنامج شامل لإدارة الوذمة اللمفاوية، يمكن أن يوفر انخفاضًا كبيرًا في الحجم وتخفيفًا للأعراض للمرضى الذين يعانون من الوذمة اللمفاوية المقاومة بعد استئصال الثدي. تعالج الآليات متعددة الأهداف - إزالة الاحتقان الميكانيكي، ومكافحة الالتهاب، ومكافحة التليف، وتعزيز دوران الأوعية الدقيقة - الثالوث المرضي للوذمة اللمفاوية: ركود السوائل، والالتهاب المزمن، وتليف الأنسجة.

على الرغم من عدم وجود تجارب عشوائية محكومة، تضيف هذه الحالة إلى الملاحظات السريرية التاريخية والناشئة التي تدعم العلاج بالخُفْج في الوذمة اللمفاوية. يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على البروتوكولات الموحدة، وفترات العلاج المثلى، والسلامة على المدى الطويل.

خاتمة

قد يكون العلاج بالخُفْج خيارًا مساعدًا قيمًا للمرضى المختارين بعناية الذين يعانون من الوذمة اللمفاوية المزمنة بعد الجراحة والذين لديهم استجابات غير كاملة للعلاج المعقد القياسي لإزالة الاحتقان. عند إجرائه تحت إشراف طبي مع مكافحة مناسبة للعدوى واختيار المريض، يمكن أن يساهم في انخفاض حجم الطرف، وتحسين الوظيفة، وتقليل خطر المضاعفات المعدية. التطبيق الذاتي خارج البيئة السريرية غير مناسب ويحمل مخاطر كبيرة.

كلمات مفتاحية:العلاج بالخُفْج، الوذمة اللمفاوية، الوذمة اللمفاوية بعد استئصال الثدي، العلاج المعقد لإزالة الاحتقان، مكافحة التليف، دوران الأوعية الدقيقة

مرجع (للسياق المهني):
يستند تقرير الحالة هذا إلى الآليات الراسخة للعلاج بالخُفْج والأدبيات السريرية حول العلاجات المساعدة للوذمة اللمفاوية. لمزيد من السياق السريري الأوسع، انظر: Rockson SG. Lymphedema after breast cancer treatment. N Engl J Med. 2018.