ข่าว

แผลที่เท้าจากเบาหวาน (DFUs) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงของโรคเบาหวาน ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยเบาหวานประมาณ 15-25% ตลอดช่วงชีวิต พยาธิสรีรวิทยาของ DFUs มีหลายปัจจัยเกี่ยวข้อง ได้แก่ โรคเส้นประสาทส่วนปลาย การทำงานที่บกพร่องของหลอดเลือดใหม่ การอักเสบเรื้อรัง และความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตขนาดเล็ก แม้จะมีความก้าวหน้าในการดูแลบาดแผล การลดแรงกด และการจัดการการติดเชื้อ DFUs ยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการตัดแขนขาช่วงล่าง

สภาพแวดล้อมของบาดแผลที่ซับซ้อนใน DFUs มีลักษณะเฉพาะคือการอักเสบที่คงอยู่ การไหลเวียนของเนื้อเยื่อที่ไม่ดี และกลไกการซ่อมแซมเซลล์ที่บกพร่อง บทความนี้จะนำเสนอรายงานผู้ป่วยรายหนึ่งที่ใช้การรักษาด้วยปลิง (Hirudotherapy) เป็นการรักษาเสริมสำหรับแผลที่เท้าจากเบาหวานเรื้อรัง ซึ่งส่งผลให้ผลการรักษาดีขึ้น

การนำเสนอรายงานผู้ป่วย

ผู้ป่วยชายอายุ 58 ปี มีประวัติโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มา 12 ปี มีแผลที่ไม่หายที่ฝ่าเท้าด้านขวา แผลดังกล่าวมีมา 8 เดือนแล้ว แม้จะได้รับการดูแลมาตรฐาน รวมถึงการขูดเนื้อตายเป็นประจำ การลดแรงกดด้วยการเข้าเฝือกแบบสัมผัสทั้งหมด การใช้ผ้าปิดแผลที่ช่วยรักษาความชื้นขั้นสูง และยาปฏิชีวนะแบบรับประทานสำหรับการติดเชื้อเป็นครั้งคราว ขนาดของแผลอยู่ที่ประมาณ 3.2 ซม. x 2.8 ซม. ในการประเมินเบื้องต้น มีฐานเป็นลิ่มเลือด มีสารคัดหลั่งปานกลาง และขอบแผลหนาตัวเป็นชั้นหนังด้านนอก

ผู้ป่วยมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี (HbA1c 7.2%) แต่มีสัญญาณของโรคเส้นประสาทส่วนปลาย (การรับความรู้สึกด้วยเส้นใยขนาดเล็กที่ลดลง) และชีพจรที่เท้าอ่อนแรง ดัชนีข้อเท้าแขน (ABI) เท่ากับ 0.8 ซึ่งบ่งชี้ถึงโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายเล็กน้อย การปรึกษาศัลยกรรมหลอดเลือดยืนยันว่ายังไม่จำเป็นต้องทำการผ่าตัดหลอดเลือดในขณะนั้น

แนวทางการรักษา

หลังจากได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและมีการปรึกษาหารือแบบสหสาขาวิชาชีพ ทีมดูแลบาดแผลได้เริ่มการรักษาการรักษาเสริมด้วยปลิงควบคู่ไปกับการจัดการบาดแผลมาตรฐาน มีการใช้ปลิงทางการแพทย์ (Hirudo verbana) จำนวน 3-4 ตัว ทาบริเวณผิวหนังรอบแผลที่แข็งแรงในแต่ละครั้ง ผู้ป่วยได้รับการรักษา 5 ครั้ง โดยเว้นระยะห่าง 1 สัปดาห์

ดังที่แสดงในแผนภาพกลไก สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพในน้ำลายปลิงจะมุ่งเป้าไปที่ปัจจัยทางพยาธิวิทยาหลายประการในการรักษา DFU:

• ผลต้านการอักเสบ:การปรับการอักเสบเฉพาะที่เพื่อลดความเสียหายของเนื้อเยื่อ

• การปรับปรุงการซึมผ่านของเนื้อเยื่อ:การเพิ่มการแพร่กระจายของออกซิเจนและสารอาหารเข้าสู่ฐานแผล

• การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตเฉพาะที่:เพิ่มความเร็วของการไหลเวียนโลหิตและการไหลเวียนโลหิตขนาดเล็ก

มาตรการควบคุมการติดเชื้อมาตรฐานถูกนำมาใช้ รวมถึงยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน (levofloxacin 500 มก. ทุกวันในช่วงการรักษา) และเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด การลดแรงกดและการใช้ผ้าปิดแผลที่ช่วยรักษาความชื้นยังคงดำเนินต่อไปตลอดการรักษา

ผลลัพธ์ทางคลินิก

ผู้ป่วยแสดงอาการดีขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วงระยะเวลาการรักษา 5 สัปดาห์:

• สัปดาห์ที่ 1-2:การลดลงของรอยแดงและอาการบวมรอบแผล; สารคัดหลั่งลดลงอย่างเห็นได้ชัด

• สัปดาห์ที่ 3-4:ฐานแผลที่เป็นลิ่มเลือดเปลี่ยนเป็นเนื้อเยื่อแกรนูเลชันที่แข็งแรง; ขอบแผลมีการสร้างเนื้อเยื่อบุผิว

• สัปดาห์ที่ 5:ขนาดแผลลดลงเหลือ 1.1 ซม. x 0.8 ซม. (ลดลงประมาณ 90% จากค่าเริ่มต้น)

• สัปดาห์ที่ 8 (ติดตามผล):แผลปิดสนิท

ผู้ป่วยรายงานว่าไม่รู้สึกเจ็บปวดระหว่างหรือหลังการใช้ปลิง ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ เลือดออกมาก หรืออาการไม่พึงประสงค์ การลดแรงกดดำเนินต่อไปตลอด และไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

กลไกการออกฤทธิ์โดยละเอียด

ผลการรักษาที่สังเกตได้ในกรณีนี้สามารถอธิบายได้จากการทำงานร่วมกันของสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพในน้ำลายปลิงทางการแพทย์ ดังที่แสดงในภาพประกอบ:

ผลต้านการอักเสบ

• Eglin และ anti-stasin:สารยับยั้งโปรตีเอสเหล่านี้จะยับยั้ง elastase, cathepsin G และสารสื่อการอักเสบอื่นๆ ที่ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังใน DFUs

• การลดลงของไซโตไคน์ที่ส่งเสริมการอักเสบ:การใช้เฉพาะที่ช่วยปรับการตอบสนองต่อการอักเสบ ทำให้แผลเปลี่ยนจากภาวะอักเสบเรื้อรังไปสู่ระยะการเจริญเติบโตเพื่อการสมานแผล

การปรับปรุงการซึมผ่านของเนื้อเยื่อ

• Hyaluronidase:ย่อยสลายกรดไฮยาลูรอนิกในเมทริกซ์นอกเซลล์ ลดอาการบวมของเนื้อเยื่อและอำนวยความสะดวกในการแพร่กระจายของออกซิเจน สารอาหาร และสารบำบัดเข้าสู่ฐานแผล

• Collagenase:ช่วยปรับโครงสร้างเนื้อเยื่อพังผืด ทำให้ขอบแผลที่หนาตัวอ่อนนุ่มลงและช่วยให้แผลหดตัวได้ดีขึ้น

การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตเฉพาะที่

• Hirudin:สารยับยั้ง thrombin ที่มีประสิทธิภาพสูง ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กในหลอดเลือดขนาดเล็กที่เสียหาย

• สารขยายหลอดเลือด (สารคล้ายฮิสตามีน, acetylcholine):กระตุ้นการขยายตัวของหลอดเลือดเฉพาะที่ เพิ่มความเร็วของการไหลเวียนโลหิตและเพิ่มการส่งออกซิเจนไปยังขอบแผลที่ขาดเลือด

• สารยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (saratin, calin, apyrase):ลดการอุดตันของหลอดเลือดขนาดเล็ก ปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตโดยรวมของเนื้อเยื่อ

การทำงานร่วมกันเหล่านี้ช่วยแก้ไขอุปสรรคสำคัญ 3 ประการต่อการสมานแผล DFU: การอักเสบที่คงอยู่ การซึมผ่านของเนื้อเยื่อที่ไม่ดี และภาวะหลอดเลือดขนาดเล็กไม่เพียงพอ

ข้อควรพิจารณาด้านความปลอดภัยและข้อจำกัด

การรักษาด้วยปลิงในผู้ป่วยเบาหวานต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษ:

• ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ:ผู้ป่วยเบาหวานมีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง; แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันอย่างยิ่ง

• การปนเปื้อนของบาดแผล:การใช้ปลิงควรจำกัดเฉพาะผิวหนังรอบแผลที่แข็งแรง ไม่ใช่โดยตรงในฐานแผล

• เลือดออก:ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดต้องได้รับการประเมินอย่างรอบคอบ

• การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด:เบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี (HbA1c > 8.5%) อาจส่งผลต่อการสมานแผลโดยไม่คำนึงถึงการรักษาเสริม

• ไม่ใช่สิ่งทดแทนการดูแลมาตรฐาน:การลดแรงกด การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และการจัดการการติดเชื้อยังคงเป็นพื้นฐาน

ในกรณีนี้ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยที่คงที่และการปฏิบัติตามการลดแรงกดมีส่วนช่วยให้ผลลัพธ์เป็นที่น่าพอใจ

การอภิปราย

กรณีศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยปลิง เมื่อรวมเข้ากับโปรแกรมการดูแลบาดแผลที่ครอบคลุม สามารถเร่งการสมานแผลในแผลที่เท้าจากเบาหวานเรื้อรัง กลไกที่มุ่งเป้าหลายประการ ได้แก่ การต้านการอักเสบ การเพิ่มการซึมผ่านของเนื้อเยื่อ และการส่งเสริมการไหลเวียนโลหิต เป็นการแก้ไขลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ทำให้ DFUs แตกต่างจากบาดแผลเฉียบพลันโดยตรง

แม้ว่าจะยังขาดการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับการรักษาด้วยปลิงสำหรับ DFUs แต่ความเป็นไปได้ทางชีววิทยาแข็งแกร่ง และกรณีศึกษานี้เพิ่มเติมจากหลักฐานทางคลินิกที่เพิ่มขึ้นซึ่งสนับสนุนบทบาทที่เป็นไปได้ การวิจัยในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่โปรโตคอลที่เป็นมาตรฐาน ความถี่ในการรักษาที่เหมาะสม และผลลัพธ์ระยะยาว

สรุป

การรักษาด้วยปลิงอาจเป็นทางเลือกในการรักษาเสริมที่มีคุณค่าสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างระมัดระวังซึ่งมีแผลที่เท้าจากเบาหวานเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน เมื่อใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์พร้อมกับการควบคุมการติดเชื้อและการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม สามารถส่งเสริมการสมานแผลผ่านผลของการต้านการอักเสบ การเพิ่มการซึมผ่านของเนื้อเยื่อ และการส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตขนาดเล็ก การใช้ด้วยตนเองนอกสถานพยาบาลไม่เหมาะสมและมีความเสี่ยงสูง

คำสำคัญ:การรักษาด้วยปลิง, แผลที่เท้าจากเบาหวาน, การสมานแผลเรื้อรัง, การไหลเวียนโลหิตขนาดเล็ก, การต้านการอักเสบ, การซึมผ่านของเนื้อเยื่อ

เอกสารอ้างอิง (สำหรับบริบททางคลินิก):
รายงานผู้ป่วยรายนี้ได้รับข้อมูลจากกลไกการรักษาด้วยปลิงที่ได้รับการยอมรับและวรรณกรรมทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษาเสริมสำหรับแผลที่เท้าจากเบาหวาน สำหรับบริบททางคลินิกที่กว้างขึ้น โปรดดู: Armstrong DG, et al. Diabetic foot ulcers: a review. JAMA. 2023.